FORM CATATAN PELANGGARAN SISWA

Catatan Pelanggaran Tata Tertib Siswa MAN 3 Malang

NAMA :................ Kelas    : ...............  No.       : ..........
	\

   A. KELAKUAN

NO	HARI/ TANGGAL	URAIAN KASUS	POIN	TTD

B. KERAJINAN

NO	HARI/ TANGGAL	URAIAN KASUS	POIN	TTD

C. KERAPIAN

NO	HARI/ TANGGAL	URAIAN KASUS	POIN	TTD

D. KEBERSIHAN

NO	HARI/ TANGGAL	URAIAN KASUS		POIN	TTD
NO	HARI/ TANGGAL	URAIAN KASUS, BENTUK PEMBINAAN DAN KESEPAKATAN PENANGANAN	TTD ORANG TUA		TTD GURU TATIB, WALI KELAS, BP
					1.   _______ 2.   _______ 3.   _______
					1.   _______ 2.   _______ 3.   _______
					1.   _______ 2.   _______ 3.   _______

CATATAN:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

                                                                                                                                 Mengetahui,

             Waka Kesiswaan

            Drs. Merdi  Yurianto

            NIP. 150 272 763